보건복지부(장관 임채민)는 5월 24일 14시 제13차 건강보험정책심의위원회(이하 ‘건정심’)를 개최하여 ‘건강보험 수가, 보장성 및 보험료율 조정 결정시기 변경(안)’, ‘7개 질병군 포괄수가 고시 개정(안)’, ‘건강보험 행위 급여·비급여 목록표 및 급여상대가치점수 개정(안)’, ‘7개 질병군 포괄수가 적정성시범 평가(안)’등의 안건을 논의했다.

< 수가, 보장성 및 보험료율 조정 결정시기 변경(안) >

먼저, 건정심은 ‘건강보험 수가, 보장성 및 보험료율 조정 결정시기 변경(안)’을 심의·의결하여 수가, 보장성 및 보험료율 조정률 결정시기를 예산안 요구 이전으로 앞당기기로 하였다.

이에 따라 매년 11월경이던 수가, 보장성 및 보험료율 조정 결정시기가 내년부터 6월말로 변경(요양급여비용 계약은 5월말까지 체결)되면, 예산안 편성 시 적용되는 보험료율과 실제 보험료율의 차이가 해소되어 국고지원액 산정의 정확성 및 재정운영의 안정성 제고에 기여할 것으로 기대된다.

복지부는 이를 위해 ‘계약기간 만료일의 75일 전까지’ 수가계약을 체결하게 한 현행 건강보험법 조항을 개정할 예정이다.

< 7개 질병군 포괄수가 고시 개정안 >

7월부터 당연적용할 예정인 병의원급의 백내장·편도·맹장·탈장·치질·자궁수술 및 제왕절개분만 등의 포괄수가(입원환자 정액제) 수준에 대한 상정 안건은 충분한 논의를 위해 소위로 회부되었다.

의협 대표 2인이 포괄수가 당연적용* 시행자체에 대한 논의를 요구하며 회의장에서 나가 상정안건에 대한 논의가 이뤄지지 못한 것에 대해서 ‘건정심 위원 일동(의협 2인 제외)’은 아래와 같은 결의문을 의결하였다고 밝혔다.

* 2. 15일 제4차 건정심 의결사항

< 7개 질병군 포괄수가 적정성시범 평가(안) >

이와 관련하여, 포괄수가 제도의 성공적 정착을 위한 의료 질 평가 방안도 보고되었다. 본 안건에 따르면, 7개 질병군 포괄수가 적정성 시범평가를 금년 7월부터 시행하고, 내년 상반기중 평가지표 타당성을 검증하여 최종 평가지표 및 기준 확정후 7월부터 본평가를 실시할 예정이다.

현재 시범평가 지표는 수차례 전문가 자문회의*를 거쳐 마련하였으며 의료의 질(과정·결과), 청구 및 진료행태, 자료제출 충실도 등 3개 범주 18개 지표로 구성되어 있다.

* 전문가회의(‘12.4.3~4.26, 총3회) 및 관련학회 와 병협 의견수렴(2회)

또한, 의료계가 자발적으로 임상진료지침 및 병원 내 임상경로 등의 개발과 교육·보급·확대 등 질 향상 노력을 할 수 있도록 과감하게 지원하고, 의료서비스의 성과에 대해 인센티브를 제공하는 성과지불제(P4P, pay for performance)의 적용확대도 검토할 예정이다.

< 건강보험 행위 급여·비급여 목록표 및 급여상대가치점수 개정 >

한편, 건정심은 의료행위전문평가위원회의 평가를 거친 신의료기술 등의 요양급여대상 여부 및 그 상대가치점수를 심의·의결하였다.

선천성 희귀질환인 척추소뇌성운동실조증(제17형) 여부를 진단하기 위한 삼연기반복질환검사 등 6개 행위가 새로이 급여로 인정되었으며, 전립선암에 Iodine-125 영구삽입술 등 3개 행위는 비급여로 인정되었다./출처: 보건복지부