개정안은 병원과 한방병원의 2·3인실에 건강보험을 적용하고, 요양병원 입원 중 타 병원 임의 진료 시에는 전액 본인부담을 통해 의료기관 입원 부담을 합리적으로 조정한다.

또한 신의료기술평가와 요양급여등재평가를 동시에 할 수 있는 근거를 만드는 등 신의료기술의 건강보험 등재 관련 절차를 개선한다.

아울러 방문요양급여 실시, 외국인 건강보험 지역가입자 당연가입, 부당한 방법으로 보험급여를 받은 사람을 신고한 경우 포상금 지급 등을 위해 지난 해 12월 11일과 1월 15일에 각각 개정된 「국민건강보험법」에 따른 세부적인 내용을 담고 있다.

이번 입법예고안의 주요 내용은 다음과 같다.

< 국민건강보험법 시행령 개정안 >

(1) 병원·한방병원 2·3인실 건강보험 적용

(본인부담률) 이미 건강보험을 적용한 종합병원의 2·3인실과 동일하게 병원·한방병원의 2인실은 40%, 3인실은 30%를 적용(안 별표 2 제1호)

건강보험 적용 이후 2·3인실로의 불필요한 쏠림을 막기 위해 기존 일반병상(4인실 이상 다인실)의 본인부담률 20% 보다 높게 설정

* 다만, 2·3인실의 가격과 본인부담률에 따른 환자 부담 비용은 6월까지 검토하여 건강보험정책심의위원회를 거쳐 다시 발표할 예정

(적정 입원 유도) 병원·한방병원은 병상 수에 비해 상대적으로 입원환자 수가 적어 유휴병상이 일부 존재하는 점을 고려하여 불필요한 장기입원을 최소화하는 조치도 병행(안 제19조제3항, 별표2 제3호 및 제5호)

상급종합·종합병원 2·3인실과 동일하게 각종 본인부담률 특례 조항*이나 본인부담 상한제**는 적용하지 않을 예정

* 현재 희귀난치, 차상위 계층, 중증질환자, 결핵 등 일부 환자군에 대해 일반 환자 본인부담률보다 낮은 0∼14%의 본인부담률 특례를 적용 중

** 예기치 못한 질병 등으로 발생한 막대한 의료비 부담을 덜어주기 위하여 1년간 건강보험 본인부담금이 상한금액을 초과 시 초과금액을 가입자에게 돌려주는 제도

2·3인실 병상 입원환자가 장기간 입원할 경우 해당기간 입원료에 한해 본인부담률을 높이되*, 6개월 유예기간 이후 ‘20.1월부터 적용 (상급종합·종합병원에도 동일하게 적용)

* 16일 이상 30일 이하 입원시 해당기간 입원료 본인부담률에 대해 100분의 5를 가산, 31일 이상 입원 시 100분의 10을 가산

(2) 「국민건강보험법」 개정에 따른 세부 사항 정비

(외국인 지역가입자 당연가입에 따른 자격 취득 및 상실 시기 등) 일정 사유*에 해당하여 건강보험 가입제외를 신청하는 경우 신청일에 자격 상실, 가입제외 기간 종료 시 자격 취득하고, 급여제한자가 의료기관 이용 시 건강보험 수가(본인부담 100%) 적용(안 제76조의2 및 별표2 제6호)

* 외국의 법령이나 보험, 계약 등으로 의료보장 시 당연가입의 예외 인정

(급여제한 제외 대상에 대한 소득·재산 기준 마련) 체납 세대의 소득(종합소득금액) 및 재산(재산세 과세표준)이 각각 100만 원 미만인 경우 급여제한 대상에서 제외하되, 미성년자·65세 이상 노인·장애인은 공단이 별도로 정하도록 위임(안 제26조제3항 및 제4항)

(신고포상금 지급기준 정비) ‘부당하게 보험급여를 받은 사람을 신고한 사람’에게도 최대 500만 원 내에서 포상금 지급(안 제75조제1항 및 별표6)

* 포상금 지급 대상: (현행) 부당한 방법으로 보험급여 비용을 받은 요양기관을 신고한 자 → (변경) 부당한 방법으로 보험급여를 받은 사람이나 보험급여를 받은 요양기관을 신고한 자

< 국민건강보험법 시행규칙 개정안 >

(1) 요양병원 입원 중 의뢰없이 타병원 진료시 본인부담 규정 명확화

요양병원은 입원과 관련된 일체의 비용을 1일당 정액수가로 지급(별도 산정 가능한 고가의 검사, 약제 등 일부 제외)함에 따라,

요양병원 입원 중인 환자가 의뢰절차 없이 임의로 타 요양기관에서 진료 받는 경우 해당 진료비는 본인이 전액 부담토록 규정 정비(안 별표6 제1호 가목 5)

(2) 「국민건강보험법」 개정에 따른 세부 사항 정비

(자격 취득·변동 사실 안내) 공단이 직권으로 자격 처리한 경우 납부의무자에게 직권처리한 가입자 성명과 자격을 문서로 안내(안 제4조의2)

(건강보험증 발급 신청 절차 마련) 건강보험증 발급 신청서 제출 등 세부 신청 절차 마련(안 제5조)

(외국인 가입제외 신청) 신청 시 자격상실신고서, 의료보장을 받을 수 있음을 증명하는 서류 등을 제출(안 제61조의4제1항)

보건복지부장관이 정하여 고시하는 기간 내에서 가입제외

< 국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙 개정안 >

(1) 병원·한방병원 2·3인실 건보 적용에 따른 상급병상 정의 및 일반병상 의무 확보 비율 조정 등

(상급병상) 상급병상(건강보험이 적용되지 않는 병상)의 범위를 기존 병원·한방병원 1∼3인실에서 병원·한방병원 1인실로 조정(안 별표2 제4호가목)

또한, 전체 입원 병상의 대부분이 일반병상(건강보험이 적용되는 병상)으로 전환됨에 따라, 그간 입원료 부담을 낮추기 위해 상급병상 입원료에 지원하던 기본입원료는 미 지원 (종합병원도 동일하게 적용)

* 상급병상 입원료 구조 : (기존) 비급여(환자 100% 부담) + 기본입원료(환자 20%, 공단 80% 부담) → (변경) 전액 비급여(환자 100% 부담)

(일반병상 의무 비율) 병원·한방병원의 일반병상 확보 의무비율은 현행 전체 병상 중 4인실 이상 병상 50%에서 향후 2인실 이상 병상 60%로 확대(안 별표2 제4호)

변경된 일반병상 의무비율은 6개월의 유예기간 이후 ’20.1월부터 적용

다만, 의료기관 특성상 1인실 병상 비중이 높은 산부인과 전문병원과 주산기*(모자) 전문병원은 전체 병상 중 2인실 이상 병상 50%를 적용

* 신생아를 분만한 시기의 전후 기간

(2) 요양병원 입원진료의 요양급여 개시 시 현황 신고

요양병원 환자의 타병원 진료 여부 확인, 지역사회 연계 지원 등과 관련된 입원 현황 관리 필요

요양병원에 입원진료를 하는 경우 입·퇴원 사실을 등록토록 하는 근거 규정 마련(안 제3조의2)

(3) 건강보험 등재 절차 등 규제 개선

요양급여대상·비급여대상 여부 확인 시 기존 급여항목과 유사하나 수가를 달리 검토할 필요가 있는 경우 등재 신청자가 건강보험 수가 조정을 직접 신청할 수 있도록 절차 마련(안 제9조의2제6항, 제12조, 별표2 제4호 더목)

신의료기술평가와 건강보험 요양급여 등재 절차를 동시에 진행하여 새로운 의료기술이 신속히 현장에서 활용될 수 있도록 개선(안 제10조제4항, 제11조제1항, 별표2 제4호 하목)

신의료기술평가에 관한 규칙 제3조의2에 따른 ‘혁신의료기술(치료재료 포함)’에 대해서도 요양급여 결정신청을 할 수 있도록 정비(안 제10조)

허가·신고 등의 범위를 초과하여 사용하는 치료재료의 경우 보건복지부장관이 고시하는 절차 및 기준 등을 준수하도록 관련 규정을 명확히 정비(안 별표 1 제4호)

(4) 방문요양급여 사유 신설

「국민건강보험법」개정에 따라 거동이 불편한 경우 등 방문요양급여를 실시할 수 있는 사유 신설(제8조의3)

거동불편자에 대한 의료접근성 제고를 위해 호스피스 환자, 중증장애인, 중증소아, 의료기관 퇴원 환자 등을 의사가 직접 방문하여 요양급여를 제공

보건복지부는 입법예고 기간 중 국민의 의견을 폭넓게 수렴한 후 개정안을 확정할 예정이다.

이번 개정안에 대하여 의견이 있는 단체 또는 개인은 2019년 5월 15일까지 보건복지부 보험정책과로 의견을 제출하면 된다.