보건복지부(장관 진영)는 27일 제22차 건강보험정책심의위원회(이하 건정심)을 개최하여 「초음파 검사 급여화 추진방안」등을 심의․의결하였다.

<초음파 검사 급여화 추진방안>
10월부터 4대 중증질환(암, 심혈관, 뇌혈관, 희귀난치질환) 대상 초음파 검사에 건강보험 급여를 적용할 계획이다.

초음파 검사의 건강보험 적용은「‘ 13년 보장성 확대계획」및 「4대 중증질환 보장강화 계획」에 포함된 바 있으며, 그간 관련 단체 및 전문가 의견수렴 등을 통하여 수가 수준 및 구체적인 급여 기준에 대해 논의한 결과를 토대로 추진방안을 마련하였다.

초음파 검사 급여적용은 중증질환자(산정특례등록자, 약 159만명)를 대상으로 하며, 구체적으로는 수술(시술) 전․후 및 모니터링을 위한 초음파 검사가 대상이 된다.

이를 통하여 4대 중증질환 환자의 의료비 부담을 완화할 수 있을 것으로 기대된다.

< 환자부담 완화의 구체적 사례>
(사례1) 상급종합병원에서 협심증 진단으로 관상동맥 삽입술을 한 뒤, 수술 경과 확인을 위해 심장초음파(경흉부)를 한 경우, 이제까지는 약 23만원(비급여)을 환자 본인이 모두 부담하였으나앞으로는 약 6.4만원을 환자가 부담(진찰료 등 포함 본인부담)

(사례2) 상급종합병원에서 간암에 걸려, 암절제술 이후 모니터링을 위한 간초음파 검사를 한 경우, 이제까지는 약 16만원(비급여)을 환자 본인이 모두 부담하였으나,앞으로는 약 3.8만원을 환자가 부담(진찰료 등 포함 본인부담)

* 항목별 단가는 난이도․시간 등을 고려하여 차이 존재

* (대상자수) 암질환(90만), 심장질환(7만), 뇌혈관질환(3만), 희귀난치질환(59만)

* (건보재정) 약 3,400억원 소요 예상

<「4대 중증질환 보장강화 계획」‘ 13년 하반기 추진일정 보고>
지난 6월 발표된 ‘ 4대 중증질환 보장강화 계획’ 의 후속조치 추진일정에 대해서도 다음과 같이 보고하였다.

우선 당초 내년부터 시행될 예정이던 4대 중증질환 관련 MRI 검사 등의 보장 강화 시기를 앞당겨 연내 시행되도록 추진할 예정이다.

조기 시행 대상은 환자․국민 요구가 크고 의학적 타당성이 높은 항목 위주로 선정 되었으며, MRI 보험 적용 기준 확대, HER2 유전자 검사 급여 전환, 암 등 중증질환 치료 약제 급여기준 확대 등이다.

* 세부 추진 항목 붙임 ‘ 13년 하반기 급여확대 추진 항목(안) 참고

이와 함께 국민들의 고가 항암제 및 희귀질환 치료제에 대한 접근성을 제고하기 위하여 내년 1월부터 위험분담제도를 도입할 예정이다.

* 위험분담제도 : 신약의 안전성은 검증 되었으나 효능․효과나 보험재정에 대한 영향 등이 불명확한 경우라도, 환자들의 요구도 등을 감안하여 우선 급여를 적용하되, 제약사가 사후적으로 판매금액의 일부를 공단에 반환하는 등의 방법으로 보험 재정의 위험을 분담하는 제도

영국, 이탈리아, 프랑스, 독일, 호주, 미국 등 외국에서 다양하게 활용 중이며, 우리나라에서는 대체 가능한 다른 약제가 없거나 다른 치료법이 없는 중증질환 대상 항암제, 희귀질환 치료제를 대상으로 적용할 예정

제도의 본격 시행에 앞서 일부 의약품을 대상으로 우선 적용하여 해당 품목의 보험급여 적용 시기를 앞당길 계획이다.

* 우선적용 대상 의약품은 소아 급성림프구성백혈병 치료제 등 2∼3개 제품

선별급여 제도 도입을 위한 관련 법령 개정 작업도 추진된다.

선별급여는 의학적 필요성은 상대적으로 낮으나 환자 부담이 높은 고가의료, 임상근거 부족으로 비용효과 검증이 어려운 최신 의료기술 등에 적용될 예정이다.

본인부담 차등 적용, 선별급여 항목에 대한 평가 및 본인부담률 결정 절차 등 선별급여 시행에 필요한 사항을 포함한 시행규칙 개정안을 마련하여 9월 중 입법예고하고, 금년 내 개정 절차를 완료하여 내년 상반기부터 시행할 계획이다.

<본인부담 상한제 제도개선 방안>
‘ 14년부터 건강보험이 적용되는 연간 의료비 중 환자 본인이 최대로 부담해야 하는 상한액(본인부담상한제) 구간을 소득수준별로 3단계에서 7단계로 세분화 할 계획이다.

* 본인부담상한제: 가입자의 소득수준에 따라 1년간 건강보험 본인부담금이 200/300/400만원을 초과한 경우 초과금액을 가입자에게 돌려주는 제도

또한 상한금액을 조정하여 저소득층의 상한액을 낮추고 고소득자의 상한액을 높이도록 하였다.

* 소득이 가장 낮은 하위 10%는 상한액이 200만원→120만원으로 낮아지고, 소득이 가장 높은 상위 10%는 상한액이 400만원→500만원으로 높아짐

이를 통해 저소득층 및 중산층의 의료비 부담을 경감할 수 있을 것으로 기대된다.

<현재는>
당뇨와 척추질환을 앓고 있는 73세의 신 할머니, 소득 최하위 1분위에 해당(본인부담상한액 200만원)
한해 동안 총 554만원을 병원비(급여)로 납부했으나, 본인부담상한제에 따라 이후에 공단으로부터 354만원을 돌려받음

할머니가 부담한 병원비는 200만원이었음

<앞으로>
신할머니는 한해 동안 총 554만원을 납부하고, 본인부담상한액이 120만원으로 낮아져 공단으로부터 434만원을 돌려받음

이전보다 병원비 부담이 80만원 경감되었음

다만, 고정 금액으로 정해져 있던 상한액은 매년 ‘ 전국소비자물가상승률’ 을 적용(최대 5%)하여 경제환경 변화에 탄력적으로 연동될 수 있도록 하는 방안을 검토할 예정이다.(‘ 15년부터 적용 예정)

향후 상한금액 기준은 환자(특히 저소득층)의 의료비 부담 완화라는 제도의 취지에 부합하도록 제도 운영현황 및 재정상황 등을 고려하여 지속적으로 강화해 나갈 예정이다.

<질병군 급여 비급여 목록 및 급여 상대가치점수 개정안>
포괄수가제가 적용되는 자궁수술 시 고가의 로봇수술은 기존 수술 비용 이외의 별도 수가가 인정 되지 않아, 환자가 원하는 경우에도 의료기관에서 수술을 받기 어려웠으나, 환자의 선택권 보장을 위하여 자궁수술 시에도 로봇수술 비용을 별도로 인정하여 환자가 원하는 경우에 수술이 이루어질 수 있도록 개선하였다.

* 로봇수술은 복강경 수술에 비해 4∼5배로 고가

다만, 환자의 선택권이 실질적으로 보장될 수 있도록 해당 의료기관에는 환자 설명이나 동의 절차를 의무적으로 지키도록 하고, 별도로 받는 비용에 대해서는 신고하도록 할 예정이다.

<건강보험료 부과체계 개선단 운영안>
소득 중심의 부과체계 개선을 위해 「건강보험료 부과체계 개선 기획단」을 구성하여 그간의 연구내용, 여건 분석 등에 대해 논의하고 있다고 건정심에 보고하였다.

기획단은 관련 학계 및 가입자 단체가 추천한 전문가(16명)로 구성(위원장 이규식 건강복지정책연구원장) 되었다.

기획단은 연말까지 운영하여 그 논의 결과를 건정심에 보고할 예정이다.

<치료재료 상한금액 조정>
오늘 건정심에는 일부 치료재료의 상한금액 결정 안건이 상정되었으나, 위원들간의 이견이 있어 재논의 하기로 하였다.

* 대상품목 : Acutrak Screw(수부, 족부 등 작은 뼈 골절의 고정에 사용되는 고정나사)

해당 치료재료는 지난 6월에 치료재료전문평가위원회 상한금액 재심의 시 임상적 유용성을 입증하는 추가 논문과 이에 대한 관련 학회* 의견을 고려하여 상한금액 인상(10%)이 필요하다고 의결된 바 있다.

* 정형외과 학회 : 해당 제품은 기존 제품에 비해 우수성이 있어 가치인정이 필요하다는 의견
<