<사례>경기도 화성에 사는 77세 이씨는 작년에 종합병원에서 화상치료를 위하여 입원진료를 받고 비급여를 제외한 병원비가 2,136만원이 나왔으나, 본인부담상한제를 적용받아 400만원 까지만 본인이 납부하였다.

최근 이씨는 건강보험공단으로부터 200만원을 더 돌려 받을 수 있다는 안내문을 받았다. 금년 4월에 지난 해 건강보험료 정산을 끝낸 결과, 이씨의 건강보험료 납부액이 전체 가입자 하위 50%에 해당되어 200만원만 내면 되는 대상자로 확정되었기 때문이라고 한다.

결국, 이씨는 작년 진료비 2,136만원 중 200만원만 부담하고, 나머지 1,936만원은 공단이 부담해 줘 가계의 큰 부담을 덜 수 있게 되었다.

보건복지부(장관 진영)와 국민건강보험공단(이사장 김종대)은 2012년도 건강보험료 정산이 완료(4월)되어 개인별 본인부담상한제 상한액이 결정됨에 따라, 2012년에 요양기관에서 사용한 진료비 중 본인부담상한제 상한액(200∼400만원)을 초과한 금액에 대해 7월 23일부터 환급을 실시한다.

’ 12년도 본인부담상한제 적용 결과, 대상자는 286천명, 적용금액은 5,850억원에 달하는 것으로 나타났다.

이 중 건강보험 급여 본인부담금이 400만원을 넘는 대상자 147천명에게는 400만원 초과금액에 해당하는 2,853억원을 기 지급하였고, 건강보험료 정산이 완료되어 본인부담상한액 기준보험료가 결정됨에 따라, 사후환급에 해당되는 환급대상자 235천명에게 2,997억원이 7월 23일부터 환급될 예정이다.

’ 12년도 결과를 ‘ 11년도와 비교해 보면 대상자는 36백명, 지급액은 464억원이 증가하였다.

* 대상자: ‘ 11년 282,221명 → ’ 12년 285,867명 (1.3%↑ )

* 초과금액: ‘ 11년 5,386억원 → ’ 12년 5,850억원 (8.6%↑ )

본인부담상한제는 과다한 의료비 부담으로 인한 가계부담을 해소하기 위해 마련된 것이다.

1년간 요양기관을 이용하고 지불한 건강보험 급여의 본인부담금 총액이 200∼400만원(개인별 소득수준에 따라 차등적용)을 초과하는 경우 그 초과액을 건강보험에서 지급하는 제도로서 본인부담 상한제는 적용시기에 따라 사전급여와 사후환급으로 구분하여 지급된다.

사전급여는 같은 요양기관에서 연간 입원 본인부담액이 400만원을 넘을 경우, 요양기관이 그 초과금액을 환자에게 받지 않고 공단에 청구하여 지급 받고, 사후환급은 개인별 상한액기준보험료 결정(건강보험료정산) 전․후로 나누어 공단에서 수진자에게 직접 지급한다.

* (상한액기준보험료 결정이전) 개인별로 연간 누적 본인부담금이 400만원을 초과할 경우 매월 초과금액을 계산하여 지급

* (상한액기준보험료 결정이후) 개인별 연간 누적 본인부담금이 개인 소득수준에 따른 상한액을 초과하는 경우 초과금액 지급

'12년도 결과를 세부적으로 분석한 결과, 저소득층, 65세이상 노인이 많은 혜택을 보았고, 요양기관 종별로는 요양병원에서 지급액 발생 비중이 가장 높게 나타났다.

소득수준별로 살펴보면 소득이 낮을수록 대상자 및 지급액이 많은 것으로 나타나, 저소득층이 혜택을 많이 보고 있음을 알 수 있다.

상한액기준보험료 수준이 하위 50%(본인부담상한액 200만원)인 경우, 대상자는 16만명, 지급액은 2,820억원을 차지하였다.

연령별로 보면 65세 이상이 전체 지급액의 66.4%로 비중이 가장 높게 나타났다.

40세 미만은 전체 지급액의 6.9%, 40세이상 65세미만은 26.7%, 65세 이상은 66.4%를 차지하였다.

요양기관 종별 지급액은 요양병원이 2,863억원(48.9%)으로 가장 많이 차지하는 것으로 나타났다.

* 상급종합병원 910억, 종합병원 733억, 병원 841억, 요양병원 2,863억, 의원 234억, 약국 216억, 기타 54억

‘ 14년도부터는 본인부담상한제 상한액이 200∼400만원에서 120∼500만원 수준으로 개선될 예정으로, 향후 저소득층의 의료비 부담이 감소 될 것으로 보여진다.

건강보험공단은 환급 대상자에게 7월 23일부터 안내문을 발송 할 계획이며, 안내문을 받은 가입자는 우편․인터넷․전화 등을 통해 건강보험공단에 신청하면 된다.